Edema polmonare cardiogeno

 

Dr. Luca Gagliardi, Specialista in Malattie dell'Apparato Respiratorio, Torino

- definizione
- eziopatogenesi
- clinica
- esami strumentali e di laboratorio
- terapia
- riferimenti bibiliografici

Definizione

 

L'edema polmonare è una condizione patologica caratterizzata da un incremento dell'acqua nello spazio extravascolare polmonare.

L'incremento dei liquidi nello spazio extravascolare si rende clinicamente evidente quando la quantità d'acqua nello spazio extravasale aumenta oltre i 1200-1500 ml.

 

Eziopatogenesi

L'edema polmonare cardiogenico è secondario a un incremento della pressione capillare polmonare secondario a un incremento della pressione venosa primitiva o secondaria a insufficienza ventricolare sinistra.

L'incremento pressorio e di conseguenza la trasudazione di liquido nello spazio extravasale avviene solitamente in modo progressivo, passando attraverso diversi stadi:

  1. edema interstiziale inter-alveolare caratterizzato nella maggior parte dei casi dall'insorgenza di dispnea da sforzo (NYHA I-II), secondario alla riduzione della compliance polmonare. Solitamente non sono presenti in questa fase segni obiettivabili, eccetto un incremento della frequenza ventilatoria (con conseguente ipossia e ipocapnia)
  2. si manifesta un incremento della dispnea da sforzo (NYHA III). All'auscultazione si possono avvertire rantoli a piccole bolle "a marea montante": ovvero avvertibili in principio a livello delle basi polmonari e poi, progressivamente, anche nei campi medi e superiori. Il quadro emogasanalitico rivela un ulteriore peggioramento dell'ipossia e la persistenza di ipocapnia (conseguente all'iperventilazione).
  3. edema polmonare conclamato: stadio caratterizzato da ortopnea, dispena parossistica notturna. Spesso ai rantoli si associano in questa fase sibil e rumori bronchiali simili a quelli dell'asma bronchiale: si parla in questi casi di asma cardiogeno, determinato dalla stimolazione di terminazioni sensitive a livello dei bronchioli terminali e conseguente bronco-ostruzione. In questa fase si ha un ulteriore peggioramento della PaO2 e, a causa di una diminuzione della capacità del paziente di sostenere un'aumentata ventilazione, una normalizzazione della PaCO2.
  4. il paziente va poi incontro a un affaticamento della muscolatura respiratoria con conseguente ipoventilazione e ipercapnia.

 

Clinica

Sintomi e segni associati a EPA (edema polmonare acuto):

  • dispena parossistica
  • ortopnea
  • tachipnea (FR 30-40/min)
  • dispnea parossistica notturna
  • tosse con espettorazione schiumosa rosata
  • utilizzo della muscoltauta respiratoria accessoria
  • sudorazione algida profusa
  • EOP: rantoli crepitanti e ronchi diffusi
  • EOC: tachicardia, presenza di III e IV tono
  • PAO: incremento di P sistolica e distolica, shock in caso di edema polmonare avanzato
  • incremento della pressione venosa sistemica
   

Esami strumentali e di laboratorio

In caso di edema polmonare, in urgenza, è utile richiedere:

- esami ematochimici di routine e urine (azotemia, creatininemia, K+, Na+, Ca++, bilirubina, transaminasi, emocromo)
- EGA, monitoraggio Saturazione
- ECG (non segni patognomici ma spesso anomalie)
- Rx torace (incremento trama nei lobi inferiori poi in quelli superiori, diminuzione diafania a partire dagli ili polmonari)

   

Terapia

Obiettivo principale è individuare e correggere l'anomali alla base dell'edema polmonare.

In caso di paziente iperteso o normoteso:

  • O2 ad alti flussi (maschera) con FiO2 < 50%
  • CPAP o BPAP
  • vasodilatatori (trinitrina sl 0,3-06 o EV 5-50 mcg/min, nitroprussiato 10-300 mcg/min)
  • furosemide (bolo 20-60 mg, max 200 mg EV)
  • morfina: bolo 2-4 mg (max 10 mg)
  • aminofillina: bolo 6 mg/kg

In paziente ipoteso:

  • se PAO è compresa tra 70 e 100 mmHg: dobutamina 2-3 mcg/Kg/min (con incremento di 2 mcg fino a stabilizzazione, max 15-20 mcg/kg/min) + dopamina 2-5 mcg/kg/min
  • se PAO è < 70 mmHg: dopamina 4-5 mcg/kg/min con incremento fino a 20 mcg/kg/min. Se inefficace noradrenalina 0,02 mcg/Kg/min

Vedi nel dettaglio dosaggio dopamina.

 

 

Riferimenti Bibliografici